近況（3）
2019.5.27.退院
当初2週間という余裕をみての入院予定も術後の回復が順調で入院6日での退院となった（これは主治医からも言われていた通り）。
術後の胸の痛みは一日も経てばだいぶ楽になり、また「7・8cm切除した」という右胸も思っていたよりも残っており、傷口も本当にきれい。
前回腫瘍を切除した時もとてもきれいに縫っていただいていて、主治医は本当に素晴らしく腕が良い！のだろうと思った。
放射線療法については、腫瘍があった部分を全く触れずに厚く切除したので「ナシ」の方向で考えられているとのことだった。それについては（外科的切除以外）ガイドラインがない葉状腫瘍の治療に私は不安ばかり抱いている。再発はやはり怖い。できるならば放射線を当てて念には念を入れ（周辺のどこかに存在している"かも"しれない）芽を潰してしまいたい…が、そこは先生のお考えがあるのだろう。主治医が下さった論文もまだ全てを読み込むことができていないので、時間がある今のうちにしっかり読んでおこうと思う。これはプロである主治医を信頼していないのではなく、ガイドラインがなく予測不可能な振る舞いをするこの病の「再発」をできるだけ避けたいからに過ぎないのだけど、主治医は気分を害さないだろうか…など、いろいろ考えてしまった。が、仕方ない、とも…。病気は、特にこのようにデータも少なくガイドラインもほとんど存在しない病気は、人を不安にさせる。主治医にもそうした心境下での自分の希望を後悔のないように明確に伝えておきたいと思う。そして、私は主治医ならばそうした私の希望にも（実行するしないに関わらず、まず）耳を傾けてくれるのではないかと感じている。（期待している？）
その後、知人が紹介してくれた元国立がんセンター乳腺外科の先生と電話でお話をすることができた。
その先生のご意見としては、
＊葉状腫瘍は切除以外はガイドラインがない
＊放射線療法についてはまだ意見が分かれている
＊そこまで切除したならば、放射線を当てるリスク（副作用）等を考慮すると主治医の先生に従って経過観察を（特に2年間）しっかりすれば良いのでは
ということだった。
ちなみに、当初私が希望した全摘もこちらの先生は賛成であり、一方で主治医はそれはいくらなんでも乱暴すぎるのでは？というお考えだった。
それだけ意見が分かれる病気なのだと思った。
また、悪性葉状腫瘍の乳房切除術後の抗がん剤治療についても尋ねたところ、
＊腫瘍の悪性度によっては再発しやすい
＊再発発覚と同時に転移していた場合進行が早く手が打てないため、事前に抗がん剤治療を選択することもあるのではないか
と。
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ここからは葉状腫瘍ではなく、入院中同室であったおばあちゃんのことを。
7年前に見つかった乳がんが全身に転移をして、私が入院をした時は胸水を抜き始めた頃だった。毎晩痛がって呻くおばあちゃんの声を聞きながら、私は20年前に脳梗塞で倒れ、その後亡くなった自分の祖母のことを思い出していた。当時はまだ自分も若く、祖母に対しては何もしてあげられなかったという後悔があり、そんな後悔は二度としたくないと思っていた私は夜中に呻くおばあちゃんの元へいき、声をかけ、背中をさすることにした。おばあちゃんはもはや食べることもできず、前日は5Lも胸水を抜いた後だった。冷たい手を握りながら背中をさするとおばあちゃんは、
「気持ちいいよ、本当に気持ちいい」
と、体はとんでもなくつらいだろうに、にっこりと笑ってくれた。
おばあちゃんは横になることもできない。
「また明日の朝、肩を揉みにくるからね」
というと、嬉しそうに、
「ありがとうね」
と言ってくれた。
2日間だけだったけれど、おばあちゃんの背中をさすったのは日中・夜中を含めて何回かは覚えていない。
私はおばあちゃんの手を握りながら片方の手で背中をさすり、もしかしたら最期の時というのはこうした時間も大切なのかもしれないと考えていた。
「本当に極楽だよ」
と、笑顔をみせてくれるおばあちゃん。
私が退院をする時におばあちゃんが、
「せっかく友達になれたのに寂しいね。でもおめでとう！また会おうね」
と言ってくれた。
私は手を握りながら
「たくさんお祈りをするからね。また会おうね」
とお別れをした。
悲しいけれども、おばあちゃんとは肉体を通しての再会はないと思う。私の肉体が滅びる時、それがおばあちゃんとの再会の時となるのだろう。
"たとい、死の陰の谷を歩くことがあっても、私はわざわいを恐れません。あなたが私とともにおられますから。あなたのむちとあなたの杖、それが私の慰めです。
私の敵の前で、あなたは私のために食事をととのえ、私の頭に油をそそいでくださいます。私の杯は、あふれています。"
詩篇 23篇4～5節
【再発防止のために】放射線療法について
メモ的に。 主治医が紹介してくださった論文より。
こちらは有料記事となります。 （ゆえに、全文訳はできず、メモ的にポイント訳を） 原文はこちら ↓↓↓
https://www.thebreastonline.com/article/S0960-9776(17)30046-2/fulltext
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葉状腫瘍（悪性*）への放射線療法のいくつかの臨床研究結果に対して。
「これは悪性葉状腫瘍の切除後の局所再発率に関する他の以前の研究と比較して20％の率で比較的高く、放射線が辺縁陰性腫瘍においても有効であり得ることを示唆している。」
↑境界型・悪性46名の患者の放射線療法の記録です。 60ヶ月の観察期間中、患者の中に一人として局所再発はなく、これはほかの研究と比較して20%も有意に高いと。
また、
「国立ガンデータベースを使用した3210人の患者に対する放射線療法の効果の分析では延命効果も無病生存も認めなかったが、悪性葉状腫瘍の乳腺摘出術と乳房切除術を受けた患者における局所再発率の有意な低下を確認した。」
とあるため、放射線療法は生存率ではなく再発防止に有効であることが示されているかと思います。
また文中に 「リンパ節生検や化学療法をしないという通常のガンと異なるということは（再度言及するが）重要である」 というようなことが書かれていました。
※意訳です
アメリカのガン専門病院の治療手順を見ると（上記論文とは別です）↓↓↓
_1患者の状態↓
2初見↓
3針生検↓
4結果により4パターン↓
5治療方針を立てる _
_葉状腫瘍の場合、広範囲の切除 ↓
▪️良性・境界型の場合は経過観察
▪️悪性の場合は放射線療法検討
※この病院では、良性・境界型については再発があってから初めて放射線療法を検討するようです。 _
＜局所再発・転移なし＞
→再度検査
→転移なし→再手術→放射線療法を検討
＜局所再発・転移あり＞
→再度検査
→転移あり
→ 転移性疾患 軟部組織肉腫の原則に従った転移性疾患管理（成人期軟部組織 - 臨床病期IIIのアルゴリズムを参照）
※肉腫に分類される
これはある病院の一例です。
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〜まとめ〜
やはり、再発防止には、
十分なマージン＋放射線療法
が有効であるようです。
乳房の悪性葉状腫瘍に対する放射線療法：SEERデータの分析
2016.12.22.公開。 ※概要部分のみ
原文はこちら↓
https://www.thebreastonline.com/article/S0960-9776(16)30266-1/abstract
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＜概要＞
乳房の悪性葉状腫瘍は、全乳房腫瘍の1％未満である。手術は悪性葉状腫瘍患者における主な治療法と見なされているが、術後放射線療法の必要性が議論の対象となっている。 我々の目的は、大規模集団データベースを用いて悪性葉状腫瘍に対する術後放射線療法の効果を評価することである。
サーベイランス、疫学、および最終結果プログラム（SEER）データベース（1983年 - 2013年）を使用して、臨床病理学的予後因子を評価した。 術後の放射線療法、腫瘍の範囲、悪性度、およびリンパ節転移が分析に含まれる。単変量および多変量コックス比例ハザードモデルを行って、癌特異的生存率に対する変数の予後力を評価した。
合計1974人の悪性葉状腫瘍患者が評価された。 これらのうち、825人（42％）および1149人（58％）の患者がそれぞれ乳房切除術および乳房温存手術を受けた。 各群において、１３０人（１６％）および１２２人（１１％）の患者が術後放射線療法を受けた。 高悪性度および大きな腫瘍サイズを含む有害な危険因子を有する患者に対しては、術後放射線療法が実施される可能性が高かった。 多変量解析では、年齢、民族、腫瘍の大きさ、腫瘍の拡大およびリンパ節の状態は乳房切除術群の予後と相関していたが、術後放射線療法は癌特異的生存率に影響を及ぼさなかった。 乳房温存手術群では、年齢とグレードが癌特異的生存率の有意な予後因子であり、その一方で術後放射線療法は多変量解析において癌特異的生存率に影響を及ぼさなかった。 より悪い予後因子を有する患者は術後放射線療法を受けたが、放射線療法群は手術（乳房切除術または乳房温存手術）にかかわらず癌特異的生存率の非放射線療法群より劣っていなかった。
まとめ
•悪性葉状腫瘍に対する術後放射線療法の使用が増加した。
•30年間で、データベースの250人の患者が放射線療法を受けた。
•放射線治療群の生存期間は観察群より劣ってはいなかった。
近況（2）
2019.5.22.入院
いよいよ入院当日。 13:30、入院手続きを済ませ、14:30から翌日の手術のために麻酔科を受診。 その後、16:30から主治医の手術の説明。 21時から翌日の術後4時間まで絶食となるため、夕食のあとは好きなだけお菓子を食べた！
picは主治医が手術治療等について説明してくれた際、資料としてくれたリポート。悪性の葉状腫瘍の放射線療法等について書かれている。 （主治医は十分なマージンならば体に負担のかかる放射線療法はやらなくてもいいかもしれない、と）
※いずれまた訳すつもり
※有料記事だったので、ひとまず抄録のみ
2019.5.23.手術
麻酔を含め、12:25-15:00と短い手術。
まず部屋で手術着に着替え、看護師さんに付き添われて真新しい先端医学棟にある手術室に行く。二重の自動扉、二つ目を開けるとそこはもうオペ室。ベッドに横たわるとすぐさま手術着は脱がされ、点滴が始まり、あっという間に麻酔が効いてきて…頬をペシペシ叩かれて起きれば手術は終了！ （主治医の姿も見ていなかったかも？）
手術について。マージン1.5センチと先生は仰っていたけれど、元々腫瘍があった場所を含めてマージン1.5センチとしたのか？直径約8センチ程度の切除となったのでは。 術後4時間が経ち、ベッドが起こされ、しばらく座った姿勢で様子見。起き上がって歩けるかどうか確認。（胸はとても痛い） カテーテルは一日伸ばしてもらうことにした。
切除された箇所からの排出液が正常になり、ドレーンが外れたら、翌日退院。 これは早く退院できるのかも？
近況（1）
2019.5.7.
GW明け、1日目は転移の検査のため造影CTを受けた。 3月に悪性腫瘍かどうか判別のため造影MRIを受けたのだけど、その時の造影剤とは異なると看護師さんから説明を受け、喘息で吸入をしている場合は受けられないかもしれないと説明があった。 実は4/28から咳が止まらず、GWに入ってしまったため喘息の検査ができず吸入ではなく錠剤のみだったけれど、何やら不安に。しかし、おそらく喘息ではないだろうと、そのままCTを受けることになった。（幸い咳は出なかった！） 最初は造影剤無しの撮影。 次に、左手から造影剤を注入しての撮影。 体が熱くなるという説明はMRIの時もあったけれど特に変化はなかったので余裕な気持ちでいたら、熱い！急に動悸がしてジタバタすると、 「そのうちおさまるので安心して下さいね」 と看護師さんが。 たしかに熱さは一時的で、時間もMRIより随分短かったので、なんとかやり過ごすことができた。 でも、気持ちは不安なまま。 というのも、転移があった場合は余命1年前後とわかっていたので。片付けなければならないことが山ほどあって、GWの間中どうしたらいいか考えていた。
2019.5.8.
検査結果。 転移無し。 末端にわずかな肺気腫が見られるものの、とりたてて問題にするレベルではないと。 医療リポートから境界型の転移はほぼないとわかってはいても不安になるもの。 主治医から手術内容と日にちの説明。 主治医は私の考えを尊重してくれて、マージン厚め（2cm）で切除してくれるとのこと。 診察のあとは入院の手続きなど。 胸の形は変わると言われたけれど、再発を避けるためならばやむなし… しばらくはリハビリ（腕の上げ下げ）の合間に読書やNetflixを楽しもうと思う。 入院期間は約2週間。
転移がなかったという報告をしたら、友人が花を届けてくれた。 私の大好きな小さなヒマワリとオレンジのガーベラ(^^)とても嬉しくて、本当に久しぶりに幸せな気持ちになった。
追記:検査結果がわかった途端に咳が落ち着いた。主治医にストレスで咳がでているのかもと話した時に、たぶんそうじゃない？と言われたけれど、本当にそうだったみたい。何日かぶりに朝まで目を覚ますことなくぐっすり眠れた。
葉状腫瘍（嚢胞肉腫）の治療と管理
葉状腫瘍のマージンについて（専門医向けに）言及されているリポートです。 2018.10.10.Medscapeにて公開。 Medscapeとは医療専門のネットワークWebMD社が運営する医学情報サイトです。
原文はこちら↓
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腫瘍切除と乳房切除術
正確な組織学的検査と継続的な追跡治療を伴う完全切除は、葉状腫瘍を治療するための最良の方法です。一般外科専門医に相談して下さい。ほとんどの場合、正常な組織の縁を含めて広範囲の局所切除が必要です。 マージンサイズに関する絶対的な規則は確立されていません。 しかし、小さい（5cm未満）腫瘍では2cmのマージン、大きい（5cm超）腫瘍では5cmのマージンが提唱されています。
フランス産科婦人科大学（CNGOF）の良性乳房腫瘍に関するガイドラインでは、グレード1（良性）の葉状腫瘍については明確なマージンでの外科的切除とグレード2（境界型）の葉状腫瘍については10 mmのマージンでの切除が推奨されました。線維腺腫の場合のように病変を「外に出す」べきではなく、そうでないと再発率が許容できないほど高くなります。 腫瘍対乳房の比率が、部分切除によって満足のいく美容的結果を妨げるのが十分に高い場合、再建の有無にかかわらず、乳房全摘出術が代替法となります。根治的処置は一般的に保証されていません。 腋窩リンパ節郭清は臨床的に疑わしい結節に対してのみ行う必要があります。しかしながら、これらほとんどの結節は反応性であり、悪性細胞を含みません。 （補足:リンパ節転移は稀であり、なんらかの反応が結節にある場合など、必ずしも重大な問題があるというわけではない、ということだと思います）
葉状腫瘍の治療における補助化学療法または放射線療法の効果は証明されていません。再発および転移に対する化学療法および放射線療法への反応は乏しく、ホルモン操作療法による成功は報告されていません。
合併症
乳房腫瘍の外科治療は、ほとんどの乳房の外科手術と同様に、以下のような合併症を起こす可能性があります。 ◾︎感染
◾︎血清腫形成
◾︎局所または遠隔再発
長期モニタリング
葉状腫瘍の追跡治療に関する具体的なガイドラインはこれらの病変の希少性のために限られていますが、起こり得る局所的再発を検出するために定期的な長期追跡治療を実施する必要があります。 初期合併症を検出するための手術の1〜2週間後の初回診察の後に、患者の外科医によって決定された定期的な診察が続けられる必要があります。合理的なスケジュールは6ヵ月ごとの身体検査と少なくとも5年間の毎年のマンモグラフィです。 再発の可能性について患者を注意深く観察しましょう。
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〜まとめ〜
◾︎再発を防ぐため、マージンはしっかり！
※このリポートでは化学療法と同じく補助放射線療法も有効である証明はない、と報告されています。
293例の葉状腫瘍の臨床病理学的特徴と長期治療成績
2007.6.12.Springer*に公開された専門的なリポートです。局所再発と遠隔転移についての要因について検討されています。
*Springer (Springer Nature)とは2015年にNatureと合併した、主に科学・学術・教育などの出版社となります。
原文はこちら↓
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葉状腫瘍は予測不可能なふるまいをする、稀な乳房の繊維上皮性腫瘍である。
局所再発と転移の予測因子を特定するために、51年以上にわたる本施設の葉状腫瘍の臨床経験の評価をした。
1954年から2005年にかけて、合計352件の葉状腫瘍の症例が確認された。 そのうち、293人が追跡調査を受けた。
すべての利用可能な病理学スライド（90％）は、マージン、境界、周囲の乳房組織における線維増殖、間質パターン、間質細胞性、有糸分裂の頻度、および壊死について再検討された。
すべての症例は、平均年齢42歳、元々良性として分類された203人および悪性として分類された90人の女性で発生した。
追跡期間中央値は7.9年。合計35人の患者が2年の中央値で局所再発を発症した。
単変量解析において、保険数理上の局所再発が高いほど、切除断端陽性（P＝0.04）、線維増殖（P = 0.001）、壊死（P = 0.006）が関連していた。 悪性と分類された葉状腫瘍は、局所再発のより高いリスクを有さなかった（P = 0.79）。
5人の患者が中央値1.2年で遠隔転移を発症した。これらの患者は、大きな腫瘍サイズ（7.0 cmまたは以上）、浸潤性の境界、顕著な間質細胞増殖、顕著な間質細胞性、高い有糸分裂数、および壊死を含む一様に侵攻的な病理学的特徴を有する7人の患者の71％を占めた。
切除断端陽性、周囲の乳房組織の線維増殖、および壊死は、局所再発率の著しい増加と関連している。局所再発のリスクを減らすために、外科的断端陰性を達成するための努力がなされるべきである。
葉状腫瘍による死亡はまれであり（2％）、一様に侵攻的な病理学的特徴を示す葉状腫瘍のみが死亡率と関連しているように思われる。
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〜まとめ〜
◾︎局所再発
マージンが十分ではなかったり、腫瘍の性格
（増殖・壊死など）が関連している
◾︎遠隔転移
侵攻性の高い腫瘍（サイズ大きく、分裂・浸
潤性等顕著）に関連している
※再発リスクを減らすには、やはり適切なマージン切除が大切と。
マージンについてはこちらも参考に。
マージンサイズの規則は確立されていないが、腫瘍が
5cm以内→2cmマージン
5cm以上→5cmマージン
推奨と。
何にせよ、病変を外に出してはいけない。
